医保统筹基金支付是什么

来源：【烟台日报-大小新闻】

1. 职工普通门诊统筹待遇实施时间？

答：烟台市职工普通门诊统筹制度自 2022年7月1日起实施。

2.哪些群体享受我市的职工普通门诊统筹待遇？

答：参加我市职工医保且正常享受待遇的人员（含灵活就业人员）可以享受。离休干部、一至六级残疾军人和建国前老工人门诊保障待遇按原政策执行。

3.哪些费用可以纳入职工普通门诊支付范围？

答：参保人在普通门诊定点医疗机构发生门诊医疗费用，只要符合我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录相关规定的费用，均可按规定纳入职工普通门诊结算。

4.在哪些医疗机构发生的普通门诊医疗费可以结算？

答：职工普通门诊统筹实行定点就医，参保人在全市公布的职工普通门诊定点医疗机构就医发生的符合医保政策规定费用可以结算。

5.职工享受普通门诊待遇时是否需要与定点医疗机构签约？

答：不需要。

6.职工普通门诊统筹起付标准是多少？累计计算方法？

答：在一个自然年度内，一级及以下定点医疗机构起付标准为 500 元、二级及以上定点医疗机构起付标准为800 元。

7.职工普通门诊统筹结算比例是多少？

答：在职职工在定点医疗机构发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例为70%、二级定点医疗机构支付比例为60%、三级定点医疗机构支付比例为 50%，退休人员在上述基础上提高5个百分点。

8.职工普通门诊统筹的支付限额是多少？

答：在一个自然年度内，普通门诊医疗费用的年度**支付限额为1800元。2022年**支付限额为900元。

9. 职工普通门诊统筹支付额是否可以二次结算？

答：职工医保普通门诊统筹基金支付额不计入基本医疗保险基金**支付限额，不纳入职工大额救助金范围。

10.普通门诊费用到如何结算？

答：在我市职工普通门诊定点医疗机构就医实行即时结算，本人只需支付个人自负部分即可。

11.门诊慢特病待遇和职工普通门诊待遇是否可以同时享受？

答：可以。

12.享受门诊慢特病待遇的参保人，同时发生普通门诊和门诊慢特病医疗费用如何结算？

答：（1）参保人在普通门诊定点医疗机构就医，该医疗机构是本人门诊慢特病定点的。参保人就诊时应主动提醒经治医生本人的门诊保障类别，经治医师分别开具门诊慢特病和普通门诊疾病的处方，交费时，参保人只需支付不同门诊保障待遇类别的个人负担部分。

（2）参保人在普通门诊定点医疗机构就医，该医疗机构不是本人门诊慢特病定点的。

①只发生普通门诊医疗费用的或普通门诊费用和门诊慢特病费用分别开具处方的，普通门诊可在就诊医疗机构即时结算。

②同时发生普通门诊和门诊慢特病医疗费用并在一张处方的，参保人全额交纳医疗费并打印就诊发票，就诊后持门诊病历、发票，至签约门诊慢特病定点医疗机构代传结算。同时，年度内**代传需签署未重复享受医保待遇的“承诺书”。

13.通过门诊慢特病定点医疗机构代传职工普通门诊按照什么比例结算？

答：参保人到本人定点的门诊慢特病医疗机构代传职工普通门诊医疗费按就诊医院级别支付比例结算，职工普通门诊结算费用实行社会化发放。门诊慢特病结算费用仍按原政策执行。

14.参保人在住院、享受长期护理保险医疗专护待遇期间，是否能享受职工普通门诊统筹待遇？

答：不享受。

15.参保人使用门诊保障的国谈药品是否占用职工普通门诊统筹限额？

答：不占用。

16.参保人在异地就医是否可以享受职工普通门诊统筹待遇？

答：参保人已办理异地长期居住备案手续的，在居住地医保定点医疗机构发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费用，执行我市同级别定点医疗机构普通门诊待遇政策。临时外出就医发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费用，个人自付10%后，执行我市同级别定点医疗机构普通门诊待遇政策。

17. 职工在异地就医发生普通门诊如何结算？

答：（1）长期异地居住人员。一般指异地居住、生活、工作6个月以上的人员。参保人办理异地长期居住备案后，在居住地普通门诊定点机构持社保卡就诊后联网结算，享受与参保地就医相同的医保结算比例。在备案的长期居住地以外就医，按临时外出就医政策执行。

（2）临时外出就医人员。指转诊转院、自行外出就医人员，因出差、探亲、旅游等临时外出就医人员。省内临时就医：参保人在省内普通门诊定点机构（普通门诊联网结算标识）就诊无需办理备案手续，发生的合规门诊医疗费首先自付10%，剩余部分根据就诊医疗机构级别，按我市医保待遇政策联网结算。

省外临时就医：参保人在省外普通门诊定点机构（普通门诊联网结算标识）就诊需要先办理备案手续，发生的合规门诊医疗费首先自付 10%，剩余部分根据就诊医疗机构级别，按我市医保待遇政策联网结算。

18.在异地就医的门诊慢特病参保人，同时发生门诊慢特病和普通门诊医疗费用如何结算？

答：已办理异地就医备案的参保人，在就医地就诊时应主动告知经治医生本人的门诊保障类别，请经治医师分别开具门诊慢特病和普通门诊疾病的处方，参保人按照不同门诊保障待遇类别分别交费实现联网结算。

19.参保人从在职转退休后，待遇如何衔接？

答：参保人已办理退休且确认职工医保**缴费年限的，自退休次月起按规定享受退休人员医保待遇。未达到职工医保**缴费年限，一年内选择一次性缴费的，自退休次月起按规定享受退休人员医保待遇；超过一年的，自缴费到账次月起按规定享受退休人员的医保待遇。

20.职工普通门诊一次可以开多长时间药？

答：按照《处方管理办法》规定：经治医师应遵循因病施治的原则，普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不超过一个月。

21.哪些病种可以开具长处方？

答：按照《山东省长期处方管理实施细则》规定：长期处方适用于临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者，具备条件的医师按照规定，对符合条件的慢性病患者开具的处方用量适当增加的处方，高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺结核、阿尔茨海默病、帕金森综合征、慢性乙型病毒性肝炎、脑卒中、慢性肾功能不全12个慢性疾病的患者，一次开药量可以延长至1-3个月。

22.参保人家庭成员或亲属是否可以共享职工普通门诊统筹待遇？

答：不可以，职工普通门诊统筹待遇仅限本人享受，家庭成员或亲属间不得互相借用或冒用。凡使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，一经查实将按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定给予行政处罚。涉嫌刑事犯罪的，将移送司法机关。

责任编辑：柳林

审校：纪春艳

本文来自【烟台日报-大小新闻】，仅代表作者观点。全国党媒信息公共平台提供信息发布传播服务。

ID：jrtt

本站声明:网站内容来源于网络,如有侵权,请联系我们,我们将及时删除。